Surat Pernyataan Perdamaian
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Disebut Sebagai Pihak I
(Pertama) :
Nama : HAICOM
Tempat/Tgl Lahir :
Mns Alue, 05 Mei 2001
Umur : 16 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat :
DUSUN LHOK KUMBANG DESA MNS ALUE KECAMATAN MUARA
DUA KOTA LHOKSEUMAWE
Dan Disebut Pihak II (Dua) :
Nama : GULAPA
Umur : 54 TAHUN
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat :
JL. H. NAFI LORONG KENDANA DESA MNS MESJID KECAMATAN
MUARA DUA KOTA LHOKSEUMAWE
Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara
kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda
Motor yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor yang
dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang terjadi Pada Hari Kamis,14 Desember
2017. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian
secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua)
Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua
belah pihak.
2. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian
ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini
kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan
lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup
dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan
sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Kami Yang Berdamai
Lhokseumawe, 18 Desember
2017
Pihak I Pihak
II
(M. NASIR)
(LISNA)
Saksi-Saksi
1. .............. ( )
2. .............. ( )
