FORMAT SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

KOP DESA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor :        /           / 2017

Keuchik Gampong Mns Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

           

            Nama                           :  ..........

            Tempat/Tgl. Lahir       : ................

            Jenis Kelamin              :  .............

            NIK                             :  ..........

            Alamat                        :  .............................

            Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Panggoi Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe dan benar ianya telah terjadi perbedaan nama pada KTP dan SHM No. 21 tertera nama Muhammad Isa dan Muhammad Isa Syahkubat adalah satu orang yang sama, sedangkan Syahkubat adalah nama orang tuanya

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe,23 Oktober 2017

Keuchik Gampong .......

NAMA KEUCHIK