Thursday, October 26, 2017

SURAT PERNYATAAN RUMAH DUAFA

SURAT PERNYATAAN


Yang bertandatangan dibawah ini :

            Nama                           :  HAYCOM
            Tempat/Tgl. Lahir       :  Lhoksukon, 01 Januari 1973
            Jenis Kelamin              :   Laki-laki
            Pekerjaan                     :  Wiraswasta
            NIK                             : ......................
            Alamat                         :  Dusun  Keurani Uma – Gampong Mns. Mesjid Kec. Muara Dua
    Kota  Lhokseumawe.

Dengan ini saya  menyakan dengan sebenarnya bahwa :
  1. Benar saya belum memiliki rumah
  2. Benar saya belum mendapatkan bantuan dari pemerintah ataupun dari lembaga BRR, BRA, BP2A, NGO dan lembaga lainnya
  3. Saya bersedia mengembalikan rumah bantuan serta lapak rumah tersebut apabila di kemudian hari diketahui didesa lain atau pun di luar daerah tannpa berhak menutut  karena sesuai dengan pernyataan penerimaan rumah bantuan.
  4.  Saya tidak akan memperjual belikan rumah trsebut atau mengalih kepada pihak lain .
  5. Saya bersedia menempati rumah tersebut setelah selesai membangun apabila tidak menempati dalam waktu berturut-turut selama 1 bulan maka akan dicabut karena tidak sesuai perjanjian dan bangunan akan dialihkan kepada calon penerima lainnya yang lebih layak.
  6. Apabila pada saat pembangunan rumah bantuan tidak memiliki lahan sesuai akte hibbah / surat keterangan lainnya, maka rumah rumah tersebut dialihkan kepada masyarakat lain.

Demikian surat  pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagai bukti memenuhi persyaratan bantuan rumah hibbah  NGO ACORD SWETZERLAND untuk pemerintah Aceh.


                                                                                                Lhokseumawe, 05 Oktober 2017




                                                                                                           HAYCOM

No comments:

Post a Comment