SURAT PERNYATAAN
Yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : HAYCOM
Tempat/Tgl. Lahir : Lhoksukon,
01 Januari 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : ......................
Alamat : Dusun
Keurani Uma – Gampong Mns. Mesjid Kec. Muara Dua
Kota Lhokseumawe.
Dengan ini saya menyakan
dengan sebenarnya bahwa :
- Benar saya belum memiliki rumah
- Benar saya belum mendapatkan bantuan dari pemerintah ataupun
dari lembaga BRR, BRA, BP2A, NGO dan lembaga lainnya
- Saya bersedia mengembalikan rumah bantuan serta lapak rumah
tersebut apabila di kemudian hari diketahui didesa lain atau pun di luar
daerah tannpa berhak menutut karena
sesuai dengan pernyataan penerimaan rumah bantuan.
- Saya tidak akan
memperjual belikan rumah trsebut atau mengalih kepada pihak lain .
- Saya bersedia menempati rumah tersebut setelah selesai
membangun apabila tidak menempati dalam waktu berturut-turut selama 1
bulan maka akan dicabut karena tidak sesuai perjanjian dan bangunan akan
dialihkan kepada calon penerima lainnya yang lebih layak.
- Apabila pada saat pembangunan rumah bantuan tidak memiliki
lahan sesuai akte hibbah / surat keterangan lainnya, maka rumah rumah
tersebut dialihkan kepada masyarakat lain.
Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagai bukti memenuhi persyaratan bantuan rumah hibbah NGO ACORD SWETZERLAND untuk pemerintah Aceh.
Lhokseumawe,
05 Oktober 2017
HAYCOM
No comments:
Post a Comment