|
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Joko Sumitro, S.E.
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 18 Nopember 1989
Nomor KTP/Identitas : 3276062211860001
Pendidikan : Sarjana (Akuntansi) Universitas ………….
Jabatan yang dilamar : Penata Keuangan
Jenis Kelamin : Pria
Agama :
Islam
Alamat : Komplek Kehutanan
Asri
Jln. Teratai V Rt. 003/13 Pontianak, Kalimantan
Barat
dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN
/ BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis.
5.
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6.
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7.
Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm (Pria) dan
158 cm (wanita). (hanya untuk pelamar jabatan Analis Keimigrasian dan Pemeriksa Keimigrasian terampil)*
8.
Tidak
memiliki ketergantungan terhadap narkotika
dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
9.
Tidak
bertato / bekas
tato dan tindik / bekas
tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat (wanita)* dan
tidak bertato / bekas
tato dan tindik / bekas
tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)*.
10.
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pekanbaru, ….. Agustus 2017
Yang membuat pernyataan
ditandatangani
(Joko Sumitro, S.E.)
Catatan:
*Dapat dipilih salah
satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar
*pada angka 7 tidak perlu
diltulis apa bila pelamar diluar dari jabatan analis keimigrasian dan
pemeriksan keimigrasian terampil
thanks
ReplyDelete