SURAT PERNYATAAN
Dengan
surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Pihak I
Nama
: Haycom
Alamat
: Jln. H. Nafi No. 97 Desa Meunasah Alue
Kecamatan
Muara Dua Kota Lhokseumawe.
Pekerjaan :
Guru
No. Identitas/
KTP
: 1173015506750002
Yang selanjutnya disebut
pihak I, Selaku ibu kandung dari bayi yang saya lahirkan pada tanggal 29
Desember 2012 di Lhokseumawe. Menyatakan dan menyerahkan SEPENUHNYA Hak Asuh
dan pendidikan dari bayi yang saya lahirkan tersebut kepada :
Pihak
II
Nama : Gulapa
Alamat
: Jln. H.
Nafi No. 97 Desa Meunasah Alue Kecamatan
Muara Dua Kota Lhokseumawe.
Pekerjaan :
Pensiunan
No.
Identitas/
KTP :
1173011308450001
Yang selanjutnya disebut
pihak II, Yang selanjutnya berperan sebagai orang tua dari bayi tersebut.
Dengan alasan tidak ada biaya untuk membesarkan bayi tersebut maka saya
menyerahkan Hak Asuh SEPENUHNYA kepada pihak II TANPA SYARAT dan PEMAKSAAN.
Bersama surat ini saya
sertakan fotokopi KTP saya dan para saksi yang menyaksikan penyerahan bayi
tersebut.
Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sesungguhnya, Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pihak I Pihak
II
( Haycom ) ( Gulapa)
Saksi I Saksi II
( Zul Helmi Fahrizal ) ( Mursyidah )
Gampong Dunia Maya, September 2017
Keuchik
Gampong Dunia Maya
ASTRONOT
No comments:
Post a Comment